La última Encuesta Nacional en Hogares sobre Consumo de Drogas, de 2016, determinó que el consumo de marihuana es “el más extendido en la población” luego de otras sustancias, como el alcohol, el tabaco y los tranquilizantes, “con o sin prescripción médica”. De acuerdo con la encuesta, “23,3% de las personas de entre 15 y 65 años ha consumido marihuana alguna vez en su vida. En tanto, 9,3% declara que consumió la sustancia en los últimos 12 meses y 6,5% en los últimos 30 días”. La edad de consumo “más frecuente” se ubica entre 19 y 35 años, lo que coincide con la edad reproductiva. De este modo, se plantea la necesidad de actualizar periódicamente la información científica disponible sobre los efectos del consumo de cannabis durante el embarazo y el período de lactancia. De esa tarea se encargaron los toxicólogos de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República Amalia Laborde y Antonio Pascale.

Los autores hicieron una revisión descriptiva de artículos publicados en revistas científicas entre el 1º de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2018, que culminó en la publicación del artículo “Efectos del consumo de cannabis durante el embarazo y la lactancia”. Entonces, de cannabis, embarazo y lactancia, ¿qué sabemos?

Cannabinoides humanos

Antes de entrar en el meollo del asunto, Laborde empieza por lo básico: el sistema endocannabinoide. “Es un sistema complejo que funciona en base a neurotransmisores endocannabinoides”, explica la toxicóloga. Estas biomoléculas están presentes de forma natural en nuestro cuerpo –de allí su nombre, ya que el prefijo “endo” refiere a su origen interno– y, por lo tanto, los endocannabinoides son e intervienen en una variedad de procesos fisiológicos, principalmente en la modulación de la liberación de neurotransmisores, pero también influyen en funciones cardiovasculares y gastrointestinales, entre otras.

“El estímulo de este sistema regulador es lo que genera las sensaciones o las respuestas biológicas buscadas en el consumo recreativo, así como las respuestas biológicas buscadas cuando se utiliza alguno de los componentes del cannabis como medicina”, explica Laborde. Aún no se tiene un conocimiento completo del sistema endocannabinoide, reconoce la investigadora, pero señala que “hay investigaciones en curso”. El uso de cannabis y sus preparados con fines medicinales se presenta como una oportunidad de ampliar el conocimiento sobre este sistema, comenta.

Los autores lo dejan claro más de una vez a lo largo del documento: los estudios sobre los efectos del cannabis como “factor de riesgo independiente” en el embarazo “no son concluyentes”. Es difícil aislar el consumo de marihuana de otras variables, como el consumo de otras sustancias y los contextos socioambientales. Los investigadores marcan que situaciones de malnutrición, la comorbilidad psiquiátrica de la madre y la violencia de género pueden influir en los resultados de los estudios. De todas formas, aseveran que hay evidencia suficiente para asociar el consumo de la planta con “alteraciones en el nacimiento”. La evidencia permite reafirmar y recomendar la abstinencia del consumo durante este período.

“En el paper hay muchas hipótesis, algunas que experimentalmente han sido probadas y otras que todavía están en investigación. Pero sí se demuestra que efectivamente el niño recibe los efectos de esa sustancia”, dice la investigadora. A pesar de que la existencia de marcos regulatorios en varios países, incluida la Ley 19.172 sobre la Regulación del Mercado de Cannabis, aprobada en Uruguay en 2013, hizo posible ampliar las posibilidades de investigación al despojar a la marihuana de su carácter ilegal, “aún hay muchas cosas que no conocemos”, apunta la toxicóloga. Por ejemplo, se requieren más investigaciones sobre qué ocurre con el uso de medicamentos derivados del cannabis durante el embarazo.

Forma y cantidad

Hay más aspectos que considerar antes de plantear los datos recogidos por los investigadores en la revisión. Uno es la vía de consumo. La marihuana puede ser inhalada, fumada o vaporizada; puede ingerirse por la vía digestiva en aceites y comestibles como galletas, tortas y brownies; y también hay preparados de uso externo, como cremas y jabones, aunque “su absorción transdérmica es baja, por lo que no se consume con fines recreativos por esta vía”, apunta Laborde.

La forma de consumo más habitual –que tomaron en cuenta los autores– es la combustión de la hierba seca. “Los cientos de compuestos del cannabis se multiplican cuando hablamos de fumar”, señala Laborde: “Cuando quemamos la hierba seca, se suman componentes de combustión, entre ellos monóxido de carbono, amoníaco, nitrosaminas, naftalenos y sustancias cancerígenas como benzopirenos y benzantracenos, que también se encuentran en el humo de tabaco”. Entonces, “fumar marihuana tiene impactos sobre la salud que van más allá de los componentes del cannabis y, claramente, mucho más allá del principal componente psicoactivo, el THC [tetrahidrocannabinol]”, comenta la investigadora.

El segundo aspecto a considerar es la dosis. Desde el punto de vista toxicológico hay “prácticamente una ley” que respalda el concepto: “A mayor dosis, mayor daño”. Algunas investigaciones respaldan esta premisa. De la revisión que hicieron los investigadores, Laborde cuenta que la mayoría de los estudios que muestran daño fetal da cuenta de que “el consumo frecuente es el que se asocia a mayores daños”. Algunos artículos consideran frecuente el consumo de al menos cinco veces por semana. “No tenemos estudios que nos permitan conocer los efectos que podemos esperar con un consumo eventual, por ejemplo, semanal”, pero es razonable plantear un consumo cero durante estos períodos como criterio de precaución.

Marihuana y embarazo

Durante el embarazo, el organismo de la madre presenta cambios fisiológicos que pueden incrementar los efectos del consumo de cannabis. Por ejemplo, se produce un “aumento del volumen corriente respiratorio” y disminuye el “volumen residual pulmonar” que pueden incrementar la absorción inhalatoria de la marihuana. En la mujer embarazada el consumo de marihuana “altera el flujo sanguíneo de la arteria uterina, por lo que puede comprometer el aporte transplacentario de nutrientes”, y el monóxido de carbono –producto de la combustión de la hierba seca– “limita aun más el transporte de oxígeno mediante la placenta”. A su vez, estudios asocian el consumo de cannabis con “mayor prevalencia de anemia durante el embarazo”. Estos cambios y otros “pueden alterar la cinética de la marihuana en el organismo y “facilitan la exposición fetal”, dice el documento.

De todas formas, Laborde señala que el principal afectado por el consumo es el feto, que es “vulnerable” a los impactos de la marihuana porque “todo su organismo está en desarrollo”, incluido el sistema endocanabinoide.

La transmisión de los componentes del cannabis de la madre al hijo es un proceso que, según la forma en que lo cuenta Laborde, parece no tener mucha dificultad para esta sustancia. “La membrana de todas las células tiene un gran componente lipídico, lo que permite que las sustancias liposolubles, como el THC y gran parte de los otros cannabinoides, atraviesen esas membranas con facilidad”, dice la toxicóloga. Así, los componentes del cannabis atraviesan la placenta y se distribuyen ampliamente en el organismo en gestación.

Las investigaciones consideradas por Laborde y Pascale asocian el consumo de marihuana con mayor prevalencia de bajo peso al nacer y más ingresos de los bebés a unidades de cuidados intensivos. A su vez, plantean que el consumo puede repercutir en “alteraciones neurológicas y cognitivas”: trastornos de “la agudeza visual, del razonamiento, de la comprensión verbal y de la memoria a corto plazo”. Estudios longitudinales agregan que pueden producirse trastornos en funciones ejecutivas, en el comportamiento de niños, niñas y adolescentes, y “alteraciones en la escala de impulsividad e hiperactividad”.

“No se encontró asociación con disminución de circunferencia craneal neonatal, mortalidad perinatal, o recién nacido a pretérmino. Tampoco se encuentra asociación con malformaciones congénitas, ni la exposición durante el embarazo se asocia a anomalías cromosómicas”, explican los autores en el texto.

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Marihuana y lactancia

Sobre los impactos en la lactancia, la toxicóloga recuerda que la lactancia es crucial para el buen desarrollo del niño. Por otra parte, los efectos del cannabis en esta etapa son difíciles de aislar de los efectos del consumo durante el embarazo, ya que por lo general las madres que consumen marihuana durante la lactancia iniciaron su consumo antes. Así como los cannabinoides atraviesan la placenta, también llegan a la leche materna. Entre otros aspectos, los autores dan cuenta de que se ha encontrado “el metabolito del delta 9-THC en las heces de lactantes en concentraciones significativamente mayores que en la leche materna”. La parte de estas partículas que se acumula en el cuerpo de los niños tarda entre dos y tres semanas en eliminarse, y se concentra en el cerebro y el tejido adiposo. Laborde explica: “El hecho de que la sustancia sea persistente prolonga la exposición entre consumos. Si fuera una sustancia que se consume y se elimina en pocas horas, puede haber períodos entre consumos espaciados en los que el bebé en crecimiento no está expuesto, porque ya se eliminó”. Pero en este caso, aunque el consumo se haga una vez por semana, “los bebes estarán expuestos siempre a niveles persistentes de cannabinoides”, agrega.

El cannabinoide THC “puede alterar el normal crecimiento y desarrollo cerebral en primera infancia” y “se han evidenciado efectos neurológicos en lactantes hijos de madres consumidoras de cannabis: depresión de conciencia, disminución del tono muscular y dificultad en la succión”, sostiene el estudio.

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“Involucrarse”

Al buscar “marihuana y embarazo” en Google, más de cuatro millones de resultados aparecen en la pantalla. Los resultados son diversos; si bien la mayoría se pregunta por los efectos adversos que podría ocasionar el consumo de cannabis a la madre y al bebé, también están los que afirman que trae beneficios. Toda esa información –a veces incorrecta– servida en bandeja puede repercutir en las decisiones de las madres embarazadas. En eso radica la necesidad de reforzar la difusión de información en los centros de salud. “Hay información disponible”, dice Laborde; en efecto, se han hecho folletos, publicidades y campañas; y organismos como el Instituto de Regulación y Control de Cannabis publicó una serie de pautas de reducción de riesgos en las que advierte sobre el consumo durante el embarazo y la lactancia. Sin embargo, a veces estos impresos no están disponibles donde son más necesarios, es decir, en los centros de salud. “Los folletos deberían estar en los consultorios y en las policlínicas de atención primaria donde se asisten las mujeres en edad reproductiva y las embarazadas. Se debería asegurar que la información sea comentada durante los controles de embarazo”, menciona Laborde.

El punto más importante para la investigadora es “involucrarse”. Sugiere que este tema debe introducirse en “la práctica diaria” de los trabajadores de la salud y que es necesario estar atentos a “signos sospechosos” que sugieran la existencia de consumo de sustancias, aunque esta haya sido negada, a fin de “acercarse a la persona y ofrecerle ayuda y tratamiento para cesar el consumo durante el embarazo y la lactancia”.

La toxicóloga propone la “intervención breve” como una forma de involucrarse que ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de consumo problemático de otras sustancias, como el alcohol. “Hay algunos grupos que están promoviendo estrategias de intervención breve en el control de la adolescente sana, en el control del embarazo, en ginecología, en esos ámbitos donde se atiende la salud de la mujer, su embarazo y la lactancia”, dice. Laborde descarta la posibilidad de aplicar un control obligatorio sin el consentimiento de las pacientes, pero “los controles analíticos podrían realizarse en situaciones puntuales, como parte de un tratamiento, siempre con el consentimiento de la mujer”, comenta la investigadora.

“Una oportunidad”

La información sobre prevalencia de consumo de marihuana en el embarazo y durante la lactancia es “limitada”, apuntan los autores, y advierten de un “subregistro” asociado a la “ausencia de pautas específicas de actuación del equipo de salud” y a la “negación del consumo de la madre por temor a ser culpabilizada”. El último estudio de prevalencia de consumo en madres embarazadas en Uruguay se publicó en 2016. Se trata de una investigación en el Centro Hospitalario Pereira Rossell sobre el consumo de tabaco, alcohol y marihuana en mujeres embarazadas. Los especialistas entrevistaron a 319 mujeres. Del total, 41 declararon haber consumido hasta saber que estaban embarazadas (12,85%) y cinco continuaron consumiendo cannabis durante el embarazo (1,5%).

“Ese trabajo me parece sumamente importante”, dice Laborde. “Muestra que un muy alto porcentaje de mujeres deja de consumir durante el embarazo. En lugar de verlo como un problema hay que verlo como una oportunidad. El embarazo es una buena oportunidad de tener una conversación, e involucrarse para prevenir y tratar”, comenta. “¿Cuáles son las madres que no dejan de consumir? Las que tienen un perfil de uso problemático presentan un comportamiento de consumo con dependencia, algunas con consumo diario”, y es en estos casos en los que los centros de salud deben concentrar mayores esfuerzos terapéuticos, considera Laborde.

100% prevenibles

“El consumo de sustancias en esta etapa puede conducir a daños irreversibles, que son 100% prevenibles si se plantea y se ofrece atención para mantener la abstinencia durante el embarazo”, afirman los autores. “Esto tiene que ver con una teoría muy importante en la que nosotros hemos fundado muchas de nuestras preocupaciones: la teoría del desarrollo temprano de la enfermedad del adulto”, señala Laborde, y continúa: “Generar cambios en un sistema que se está transformando, sea en una configuración bioquímica, en la configuración de un receptor o en una alteración genética, realmente genera una estructura diferente. Y eso es irreversible”. “No quiere decir que las manifestaciones no puedan ser tratadas”, añade Laborde para iluminar un poco el panorama. Por ejemplo, “un niño que pueda tener una dificultad de aprendizaje puede tener un abordaje de aprendizaje distinto, más intenso o con características particulares, pero el daño en sí mismo es irreversible”.

Artículo: “Efectos del consumo de cannabis durante el embarazo y la lactancia”.

Publicación: Archivos de Pediatría del Uruguay (2019).

Autores: Antonio Pascale, Amalia Laborde.